1咳嗽变异型哮喘并药源性肝损伤

患者，女，59岁，年8月2日初诊。年冬季出现喷嚏流涕，晨、晚加重，医院考虑为“过敏性鼻炎”。至年春节出现夜间阵咳，咳少量白沫痰，年7医院诊为“咳嗽变异型哮喘”，给予普米克都保、澳克斯都保、雷诺考特治疗有效，但仍间断发作。年6月因发热1天，胸片示有2ｍｌ胸水，医院诊为：结核性胸膜炎，予抗炎治疗1天后发热即退，抗痨治疗至今。8月1医院查：天冬氨酸氨基转移酶Ｕ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶Ｕ／Ｌ，胆红素30．1μｍｏｌ／Ｌ，胆汁酸20．5μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素12．9μｍｏｌ／ｌ。胸ＣＴ示：左肺陈旧结核，右侧肋膈角胸膜肥厚粘连。血嗜酸性粒细胞0．（0．01～0．05）。肺功能示：轻度混合性通气功能障碍，扩张试验（－）。现咳嗽阵作，咯大量泡沫痰，黄白相间，气短乏力，精神差，身体消瘦（体重30ｋg），脘腹胀满，时恶心，不欲食，眠可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。诊断：咳嗽变异型哮喘；药源性肝损伤。中医辨证：肝胃失和，肺气失宣。当肺、肝、胃同治，调和肝胃与宣肺止咳并举。方用平胃散合风咳一号方加减。处方：苍术、白术各10g，陈皮10g，厚朴10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，党参10g，苏子、苏叶各10g，炙枇杷叶10g，地龙10g，蝉蜕8g，五味子10g，百部10g，前胡10g，鱼腥草25g，金荞麦25g，栀子10g，苦参10g。3剂，水煎服，每日1剂。

8月5日二诊：药后食欲好转，脘腹胀满消失，仍畏食生冷，大便正常，咳嗽，咯白色泡沫痰，量较多，午后重，舌淡红，边有齿痕，苔白，脉弦。治疗继以宣肺化痰止咳、健脾和胃之法。处方：紫菀15g，款冬花15g，百部10g，陈皮10g，伏苓15g，焦三仙各10g，鸡内金10g，苏子、苏叶各10g，炙枇杷叶10g，地龙10g，蝉蜕8g，五味子10g，金荞麦15g，苦参10g。14剂，水煎服，每日1剂。8月19日三诊：药后咳嗽减，咯白痰，量中等，精神明显好转，食欲好，大便正常。舌淡红，苔黄腻，脉弦小数。8月12日查：ＡＬＴ：Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ：69．Ｕ／Ｌ。因患者仍痰量较多，且舌、脉有痰热之象。治疗当疏风宣肺，清热化痰，上方加入清热化痰之品。守方加减服药21剂，咳嗽消失，仅偶有少量白痰，精神佳，纳食好，二便调。肝功完全恢复正常。按：晁恩祥教授认为，此患者病情复杂，初由风邪袭肺，肺气失宣，日久失治，痰郁化热，证见咳嗽阵作、咳泡沫痰、黄白相间、量多、气短；复因误诊、误治，致肝胃失和（药源性肝损伤），而见恶心、纳差、脘腹胀满、全身乏力、身体消瘦等症。根据病机变化，抓住本证上、中二焦同病、肺气失宣与肝胃失和并重的特点，治疗法当调和肝胃与宣肺止咳并举。方中平胃散加味调和肝胃以治中焦，风咳一号方加减疏风宣肺，缓急止咳，清肺化痰以治上焦。由于药证相符，咳嗽很快缓解，脾胃转运，肝功恢复正常。

患者，女，88岁，年5月5日初诊。患者于4月11日无明显诱因出现腹泻水样便，日3￣5次，无发热、恶心、呕吐，无腹痛，某医院予左氧氟沙星、小檗碱、地衣芽孢杆菌、双八面体蒙脱石等，症状加重，每日腹泻10余次，伴肠鸣，脘腹胀满，遂入院治疗。诊断：急性肠炎。给予左氧氟沙星、地衣芽孢杆菌、双歧杆菌等，效果不佳，仍每日大便10次左右。肠镜示：结肠炎性改变，结肠多发憩室。病理：（回肠末端）黏膜中度慢性炎，淋巴滤泡形成，（回盲瓣）黏膜中度急慢性炎。便常规：白细胞7￣10／ＨＰ。考虑患者初起为急性肠炎，经使用抗生素造成肠道菌群失调，遂请中医会诊。刻下证见：稀水样便，无脓血，无腹痛，腹胀肠鸣，矢气多，纳食可，尿少，口干唇燥，乏力，眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦。中医诊断：泄泻。辨证：脾虚湿郁，寒热错杂。治法：健脾化湿，辛开苦降，佐以开胃。处方：党参12g，苍术10g，白术10g，藿香10g，佩兰10g，草果8g，车前子12g，干姜8g，黄连8g，苏叶8g，陈皮10g，焦山楂12g，砂仁8g，鸡内金8g，白茅根15g。3剂，水煎服，日1剂。

5月9日二诊：药后大便每日5￣6次，便量亦减，肠鸣好转，仍腹胀，纳可，眠差，口干，尿少，舌淡红，苔白腻，脉弦。处方：苍术、白术各10g，藿香10g，佩兰10g，薏苡仁30g，干姜10g，黄连10g，陈皮10g，半夏10g，苏叶10g，焦三仙各10g，炒枣仁15g，鸡内金10g，青皮10g。4剂，水煎服，日1剂。

5月12日三诊：药后大便减至4次，逐渐成形，仍胃脘胀满，无食欲，口鼻干燥，喜饮水，睡眠好转，舌淡红，苔白腻，脉弦。治疗继以健脾化湿、辛开苦降之法。处方：苍术10g，白术10g，藿香10g，佩兰10g，青皮10g，陈皮10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，干姜8g，黄连8g，厚朴10g，半夏10g，石斛15g，白茅根25g，炙甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

5月18日四诊：大便明显好转，日1次，便溏，仍无食欲，胃脘胀满较前减轻，口干，面部烘热，舌暗红，苔黄燥，脉弦。予健脾开胃、辛开苦降、调理气机之法巩固疗效。处方：黄连8g，黄芩10g，半夏10g，干姜8g，党参10g，苍术、白术各10g，青皮、陈皮各10g，焦三仙各30g，鸡内金10g，厚朴10g，砂仁5g，石斛15g，白茅根25g，炙甘草6g。3剂，水煎服，日1剂。药后大便正常，纳食好转，痊愈出院。按：本患者年事已高，体质较弱，突患腹泻，西药治疗20余天效果不佳，腹泻频繁，脾气更虚，湿邪蕴结不化，久而生热，形成寒热错杂之证，中焦气机不畅，升降失常，而见腹泻腹胀，肠鸣矢气；泻下日久伤及气阴，可见尿少、口唇干燥、乏力、眠差等。方中党参、苍术、白术、藿香、佩兰、草果、干姜、砂仁、陈皮等健脾益气，化湿和胃；焦山楂、鸡内金等消食化滞；黄连与干姜相伍辛开苦降，调和中焦，寓有半夏泻心汤之意；白茅根一药用之甚妙，甘寒滋润，生津止渴，既可治疗久泻津伤，又可防止辛温燥湿之品过燥伤津。全方寒温并用，辛开苦降，具有健脾和胃之功。

3白塞病

患者，52岁，年7月30日初诊。白塞病史，低热两年，体温37．5℃￣38℃，午后明显，双下颌关节肿痛，但皮色不红，皮温稍高，局部压痛，全身乏力，心慌，心烦，眠差，恶心，纳差，大便干燥，小便灼热，舌淡红，苔白厚腻，脉弦稍数。证属湿热蕴结，郁久化燥，伤及气阴。治疗当以清热透邪、益气养阴为主，兼以利湿。处方：银花10g，连翘10g，生石膏25g，知母10g，丹皮10g，银柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，太子参15g，麦冬15g，五味子10g，黄精10g，葛根25g，车前子12g，火麻仁30g。7剂，水煎服，每日1剂。

8月6日二诊：低热已去，下颌关节痛减，恶心减轻，纳食好转，睡眠欠佳，舌质淡，苔薄白水滑，脉弦细。湿热已去大半，当以益气养阴、清热和胃安神为主。上方去生石膏、黄芩、知母、丹皮等寒凉清热之品，加焦三仙、砂仁、远志、石菖蒲等和胃安神。处方：太子参15g，麦冬10g，五味子10g，黄精10g，银花15g，连翘10g，葛根25g，青蒿10g，银柴胡10g，荷叶10g，焦三仙各10g，砂仁10g，远志10g，石菖蒲10g。7剂，水煎服，每日1剂。

8月24日三诊：下颌关节疼痛继续减轻，因故停药1周。3天前体温升高至37．6℃，1天后自行退至正常，并见牙龈肿痛，大便干燥，小便灼热。考虑为热邪又盛，上方去砂仁，加生石膏30g，知母10g，栀子10g清热泻火。

8月31日四诊：牙龈肿痛消失，时有面部烘热，双下颌不适，酸重感，右侧不敢咀嚼，舌质红，苔黄腻，脉弦细，仍为湿热阻滞，熏蒸于上。继守上方加减治疗，并以此方加减治疗1月后，诸证尽去。按：晁教授认为，本患病机为湿热阻遏，郁久化燥，伤及气阴。湿热之实与气阴之虚并存，治疗颇为棘手。因化湿之品多辛燥易伤阴液，补阴之品多滋腻易助湿邪，用之不当，反而会加重或延误病情，故当根据湿热内蕴与气阴虚二者的孰轻孰重来确定治法与用药。综合分析脉证，发热、下颌关节及牙龈肿痛、面部烘热、恶心、纳差、苔白厚腻等乃湿热阻滞之象，而且明显热重于湿；全身乏力、心烦失眠、大便干燥、小便灼热乃热伤气阴之象。考虑到其病久体弱，不宜攻伐太过，故治以清热透邪、益气养阴为主，兼以祛湿。药选清热透邪与清阴分虚热之品合而用之以增强清热之力，用生脉散等益气养阴，扶助正气，另用车前子、荷叶、石菖蒲等祛湿开胃。这样补虚不恋邪，祛邪不伤正，故收良效。

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