卢永屹是上海市基层名老中医专家传承研究工作室的指导老师，对心系病证的中医诊疗具有较高的造诣。其治疗不寐是以辨证论治为前提，针对心肝火旺、阴虚火旺、痰热扰心3种证型，适时适当地投以辛开苦降的药对，使气机通畅，阴阳平衡，取得了较好的疗效。

辛开苦降法，又称“苦辛通降法”，属于中医学八法中“和法”的范畴，是将辛热（温）与苦寒（凉）2种药性截然相反的药物配伍使用，同组一方，起到平调寒热、燮理阴阳、调畅气机的作用，用以治疗脏腑功能失调，寒热错杂，气机逆乱，升降失常的病证［1］。卢永屹是医院中医内科主任，上海市基层名老中医专家传承研究工作室的指导老师，对心系病证的中医诊疗具有较高的造诣。在不寐病的治疗中，他以辨证论治为基础，善用“辛开苦降”药对，思路新颖，别具一格，临床疗效显著，兹介绍如下。

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使用范围

运用辛开苦降法治疗不寐有一定的证治范围。卢主任在临床实践中发现，火郁（虚火、实火）以及痰热证候在不寐病中占有较大的比例，其病理基础以及病变加重的关键是阴阳失衡，气机不调。正如叶天士所云：“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度”，并认为“苦降辛通，斯热气痞结可开……苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”。因此采用辛开苦降法治疗不寐，其功效可归纳为清散郁火（虚火、实火）和清热化痰，使升降有度，气机通畅，阴阳合和。其适应的证候包括以下几种。

1.1心肝火旺多因情志不遂，肝气郁结，郁而化火，母病及子，心神被扰，出现心肝火旺的证候，属于火郁之“实火”。临床症见不寐多梦，心烦易怒，躁扰不安，头晕头胀，目赤口苦，口渴喜饮，口舌生疮，小便短赤，舌红，苔黄，脉弦数。

1.2阴虚火旺此因禀赋不足，或久病年老（围绝经期妇女亦多见），或心肝火旺，火热之邪盘踞，最终伤及真阴，导致肝肾阴虚，阴虚不能制阳，出现阴虚火旺的证候，属于火郁之“虚火”。临床症见心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，月经失调或早泄遗精，口干少津，舌红少苔，脉细数。

1.3痰热扰心此因饮食不节，脾胃受损，脾失健运，水液代谢异常，痰湿内生，郁而化热；或因心肝火旺，阴津耗伤，炼液为痰，与火热之邪相结，形成痰热，扰乱心神。临床症见心烦不寐，口苦口干，头重如裹，头晕目眩，困倦喜卧，胸闷痰多，纳呆呕恶，嗳腐吞酸，舌红，苔黄腻，脉滑数。

2

常用药对

卢主任在治疗不寐时，以辨证论治为前提，常结合古方、验方，适时适当地投以辛开苦降的药对。相配伍的2味中药一阴一阳，一寒一热，一升一降，一开一泄，相反相成，可促进气机通畅，阴阳平衡，往往能达到事半功倍的效果。

2.1清实火用于治疗心肝火旺证，常用的药对有以下几种。

2.1.1生栀子、淡豆豉栀子豉汤出自汉代张仲景所著《伤寒论》，由生栀子、淡豆豉2味中药组成。其基本病机是病后余热，热郁胸膈。证候表现为虚烦不眠，心中懊，或心胸烦热，胸中窒塞；或心中结痛而心下濡，饥不欲食；或身热，手足温，但头汗出，反复颠倒，舌苔微黄，脉数。生栀子苦寒，归心、肝、肺、胃、三焦经，善于泻火除烦。《本草衍义补遗》中记载栀子能“治热厥心痛，解热郁，行结气”。淡豆豉味辛，因药物炮制不同，药性可温可凉，归肺、胃经，其气味轻薄，能解表、除烦。2药合用，能升清降浊，透热解郁。《伤寒来苏集》中论栀子豉汤：“既可以祛邪，又可以救误，上焦得通，津液得下，胃气因和耳”，因此卢主任认为栀子豉汤有类似小柴胡汤和解的作用，可宣通上下，调畅气机，用于不寐伴有抑郁状态疗效甚佳。在临床实践中，卢主任又发现生栀子具有滑肠的作用，故脾胃虚弱者应减少其用量，可适当与干姜、神曲、焦山楂等合用。

2.1.2姜黄、生大黄清代医家杨栗山所著《伤寒温疫条辨》中“升降散”一方，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、生大黄、黄酒、蜂蜜组成，主治“温病表里三焦大热，其证不可名状”。卢主任认为，该方虽为瘟疫所设，但可将其适当进行化裁，运用于心肝火旺之不寐。方中姜黄、生大黄配伍，正如其方名，能辛开苦降，有升清降浊之功。姜黄辛温，入肝、脾经，可活血行气解郁，《本草经疏》谓其“主心腹积结之属血分者，兼能治气”。大黄苦寒，可泻下攻积，清热泻火，活血化瘀，《药品化义》中记载“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力”。因此，2药相合，既走气分，又行血分，通过泻火祛瘀，调和气血。卢主任在临证中常将其用于不寐伴有大便秘结、面部痤疮、月经失调、口臭、口舌生疮、焦虑等症者，疗效确切。

2.1.3黄连、吴茱萸左金丸出自《丹溪心法》，由黄连、吴茱萸2味药组成，药物比例为6∶1，主治肝火犯胃证，对胁肋胀满、嘈杂吞酸、口苦泛恶、舌红苔黄、脉弦数等症疗效甚佳。卢主任认为，黄连、吴茱萸用于治疗不寐，一方面因“胃不和则卧不安”，通过肝胃同治，使肝火得清，胃气得降，达到治疗的目的；另一方面，黄连苦寒，入心经，尤善清心经实火，吴茱萸辛热，入肝经，既可散肝经之寒邪，又解肝气之郁滞，为治疗肝寒气滞之要药，亦可通过配伍治疗厥阴头痛。因此，左金丸兼具清心解郁的功效，其配伍亦堪称经典。若单纯重用黄连，则恐郁火不开，故予少量辛热疏利之吴茱萸为反佐。吴茱萸性味辛热，开郁力强，与大剂量的黄连相配可制约黄连之苦寒，使肝气条畅，郁结得开。在临床上可用于肝火旺盛，上扰心神，横逆犯胃所致的不寐，若兼见头痛者，则更适合使用。

2.2清虚火用以治疗阴虚火旺证，其经常用来配伍的药对有以下几种。

2.2.1百合、苏叶卢主任使用百合、苏叶治疗不寐缘起于范文甫的一则医案。范氏曾治不寐，“百药不能治”，而仅以百合、苏叶2味为方，3剂而安。此乃因范氏“尝种百合花，见其朝开暮合；又种紫苏，见其叶朝仰暮垂，取其意而用之”［2］。百合味甘、微苦，性微寒，兼具清、补之效，能养阴清心安神。紫苏叶味辛，性温，具有发散、行气、解郁之功。百合和紫苏的配伍，养阴而不恋邪，祛邪而不伤正，在治疗阴虚内热、心神不宁之虚烦惊悸、失眠多梦、神思恍惚、抑郁多疑等方面疗效较为满意。

2.2.2知母、川芎《金匮要略》载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤由酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草组成，主治肝阴不足，虚热内生，上扰心神所致的心烦不寐、抑郁焦虑、头晕头痛、口渴咽干、舌红苔少等症。方中知母苦、甘、寒，兼具清、润之效，能清热泻火、滋阴润燥。《本草纲目》中记载“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也”。川芎辛温，入肝、胆、心包经，有活血行气、祛风止痛的功效。《本经》谓其“主中风入脑头痛”，《本草纲目》中记载“芎，血中气药也……辛以散之，故气郁者宜之”。知母与川芎的配伍，清降与升发同用，寓“火郁发之”之义。而该方以酸枣仁为君，即在辛开苦降的同时与酸共用，兼可一敛一散。因此，用以治疗失眠，既可养阴清热，又有较好的调畅气机作用。

2.3清痰热用以治疗痰热扰心证，其常用来配伍的药对有以下几种。

2.3.1半夏、夏枯草《本草品汇精要》有夏枯草“四月采收，五月枯”的记载，《本草纲目》指出“（夏枯草）夏至后即枯，盖禀纯阳之气，得阴气则枯”。而半夏生长在夏至之后，其命名出于《礼记·月令》：“五月半夏生，盖当夏之半。”夏至是自然界中阴阳盛衰开始发生变化的时候，此时阴气开始渐渐萌动，即古人所谓的“夏至一阴生”。因此《医学秘旨》载：“半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙。”天人相应，半夏、夏枯草的配伍顺应了天地间阴阳盛衰的自然规律，可借以用来纠正不寐患者阴阳失衡的病理状态［3］。卢主任将半夏、夏枯草配伍治疗不寐，在临床上常常可取得理想的疗效。半夏辛温，能燥湿痰、散痞结；夏枯草苦寒，能清肝火、散郁结。二者配伍，能清热化痰、开郁散结、调畅气机，尤其适用于痰热内阻或兼有肝火之不寐者。临证中，不寐若伴有目赤肿痛、眩晕、头痛、痰核、瘿瘤等症状者，应用更佳。

2.3.2石菖蒲、广郁金卢主任治疗痰热扰心引起的不寐，喜用黄连温胆汤加减，而石菖蒲和广郁金则是经常用来配伍的药对。石菖蒲入心、胃经，性温，辛香味苦，有开窍宁心安神之功，兼具化湿、豁痰、辟秽之效。《本草从新》中记载“（石菖蒲）辛苦而温，芳香而散，开心孔……去湿除风，逐痰消积，开胃宽中”。广郁金入肝、胆、心经，性寒，味辛、苦，其功效活血行气、清心解郁。《本草备要》中记载“（郁金）行气，解郁……凉心热，散肝郁”。因此，石菖蒲、广郁金2药合用，辛开苦降的作用较强，并且有较好的清热化痰、泄浊开窍作用，不仅可以治疗痰热扰心之不寐，也适用于其他神志异常者。

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小结

当今社会，随着生活节奏的增快和工作压力的加大，不寐不仅影响着人们的工作、学习和生活，更给患者的身心带来极大的痛苦和困扰。《景岳全书·不寐》载：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”卢主任在辨证论治的基础上，使用辛开苦降药对，主要治疗心肝火旺、阴虚火旺、痰热扰心3种证型的不寐，通过清实火、清虚火和清痰热，使气机通畅，阴阳平衡，达到治疗的目的，可供临床诊疗参考。

参考文献（略）

作者：潘明，卢永屹

改编自：《卢永屹运用辛开苦降法治疗不寐的常用药对举隅》

新媒体编辑：李帆影

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长按







































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