作为传统中药配伍禁忌,“十八反”在初学中医时就被老师作为重点并要求熟记。金·张从正《儒门事亲·卷十四》有十八反歌诀,曰:“本草名言十八反,半蒌贝蔹芨攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。”历代医籍传抄沿袭至今,现代各版中药学课本用药禁忌章节中亦有编入。清代张璐《本经逢原》卷二·毒草部中明确提出附子反半夏、栝蒌、贝母、白蔹;张锡纯在《医学衷中参西录》药物篇·附子、乌头、天雄解中也指出“附子乌头天雄皆反半夏”。现代观点认为附子是乌头的附生根,两者同出一种植物,其主要有毒成分一致,故附子亦反半夏,《中华人民共和国药典》(年版),在川乌、制川乌、草乌、制草乌与附子条下均指出不宜与半夏同用。然而接触临床后发现,附子、半夏配伍历代皆有使用,抓准病机合理配伍使用后往往疗效卓著。

1.附子、半夏同用历代医家应用情况

附子、半夏同用由来已久,早在《金匮要略》中就有记载,腹满寒疝宿食病脉证并治篇曰:腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。附子粳米汤方:

附子一枚(炮)半夏半升甘草一两大枣十枚梗米半升

上五味,以水八升,煑米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。

是仲景治疗寒邪内阻,阴寒湿浊上犯之证而设,具有温中散寒、化饮降逆的功效。方中以附子一枚炮用,可峻补下焦元阳、驱逐在里寒湿,大补不足之元阳,使阳气回升,阴寒湿浊之邪自然消散;半夏半升,燥湿逐饮、化浊降逆、和胃止呕、温化痰饮水邪,助附子温化阴寒湿浊之邪。二者相伍,辛开燥降,相辅相成,既温中散寒,又化浊燥湿、降逆和胃,散脏腑经络、肌表上下停滞之痰饮,使阴寒得散、脾肾得温、水湿得化、痰饮得消,则阳虚痰浊痞呕诸症自除。原方佐以大枣、粳米以缓中补虚,扶助胃气,且可缓解附子半夏的毒性。

在《伤寒论》小青龙汤方的加减中“若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。”,《金匮要略》竹叶汤方加减中“产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之……呕者,加半夏半升洗。”,均出现附子与半夏配伍。后代医籍《千金方》中半夏汤、附子五积散、《太平惠民和剂局方》半夏散方、《证治准绳》控涎丸、《张氏医通》附子散等,均用附子与半夏同用治疗病机为虚寒、痰湿的疾病。李时珍在《本草纲目》附子条附方中引载:“胃冷有痰,脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱,姜十片,水两盏,煎七分,空心温服。”用治脾胃虚寒,痰饮上逆之呕吐。虽然附子、半夏均有毒性,但如此用法,两药相反相成,可起回阳散寒、温通化痰、消痞散结之效,使寒痰荡尽而阳气恢复,疗效快捷。

近代《丁甘仁医案》中附子配半夏者多达50多处,其治疗病种包括痰饮、肿胀、痢疾、哮喘、痹证等。刘沛然以半夏配伍附子,治凡有冷痰之证,疗效甚佳而尚未发现不良反应,并指出:“半夏附子合用对阳虚寒痰冷饮的病证能斩关夺将,使阳气回,寒痰化,沉疴起,病邪除。

2.临床应用病案举隅

临床日久,特别是在跟随老师临证抄方时,处方中以熟附片、制半夏相伍为用的病案亦不鲜见,治疗脾胃及肺系疾病时每有佳效,观察日久也未见有不良反应者。

案一:胃脘痛(慢性胃炎)

马某,男,54岁。年4月初诊。胃脘部隐痛两年余,伴腹部胀满,病情时轻时重,胃镜检查示:浅表性胃炎,伴点状糜烂。现觉胃脘胀痛,喜温喜按,纳呆恶心,口淡乏味,大便溏薄,小便清长,舌质淡胖边有齿痕,苔白腻,脉沉软,诊断为脾肾阳虚、湿阻中焦证。处方以六君子汤和四逆汤加减:党参9g、炒白术15g、白茯苓15g、熟附片6g、干姜6g、制半夏9g、陈皮9g、砂仁6g、佩兰9g、柴胡6g、厚朴6g、焦三仙各15g、炙甘草6g。方中六君子汤健脾和胃,四逆汤温肾暖脾,熟附片大辛大热散寒止痛,半夏宽中消痞,佐以佩兰、柴胡、厚朴除湿理气消胀,甘草调和诸药并减轻附子半夏毒性。加减服用三十余剂后前述症状基本消失。

案二:泄泻

金某,女,45岁。年9月初诊。大便溏薄半月余,偶有不消化食物,日行2-3次,腹痛喜温喜按,食用水果、生冷食物后腹泻加重,自服用双歧杆菌三联活菌胶囊后腹泻好转,停药后即又复发,现神疲乏力,面色白,纳差,舌质淡苔薄腻,脉细滑,辩证为脾阳不足,寒湿阻滞中焦,运化失司。治宜温中健脾益气燥湿,处方以附子理中汤合二陈汤加减:熟附片9g干姜6g党参12g炒白术15g白茯苓15g陈皮9g制半夏9g、煨木香6g、山楂炭15g、炙甘草6g,服用七剂后大便日行1次仍不成形,纳仍欠佳;二诊前方加熟附片至12g、六曲炭12g,两周后患者大便已正常,诸症基本消失。方中附子理中汤温中健脾散寒,二陈汤加煨木香、山楂炭燥湿止泻和胃,使脾阳振奋,湿不再生,运化有权,腹泻自止。

案三:肺胀(慢性支气管炎)

徐某,男,77岁,年11月初诊。因胸闷气喘反复发作十余年,加重一周就诊,现觉神疲乏力,胸闷心悸气短懒言,动辄喘甚,喉中时有痰鸣声,色白咯之不爽,面色黯,手足凉,纳欠佳,夜寐一般,二便可,舌质红苔白腻,脉弦代尺脉弱。慢性支气管炎、心律不齐病史十余年,长期使用舒喘灵喷剂。脉症合参,证系脾肾阳虚,运化失司,痰饮内停,凌心射肺致发诸症。治宜温阳化饮,宣肺平喘之法。处方:炙麻黄9g桂枝9g杏仁6g桔梗12g白茯苓15g熟附片9g干姜6g细辛3g五味子10g枇杷叶12g石菖蒲10g制半夏9g化橘红15g党参12g山药15g炙甘草6g早晚温服,嘱其避风寒勿食生冷,七剂后咳喘稍有减轻,随后两个月依前方加减熟附片逐渐加量至18g,咳喘症状明显好转,痰鸣音基本消失,手足渐温,面色已见红润,可安睡,舌中白腻之苔已化,病情得以控制。

3.结语

附子与半夏均为中医传统的毒性药物,在临床配伍使用时多用炮制品,而不宜使用生品,因为中药炮制的主要目的之一就是减毒。现代药理研究证实,从有效成分分析,生半夏与附子配伍会保留甚至提高毒性成分双酯型生物碱的含量,动物实验也验证了生半夏与附子配伍的毒性。而姜半夏与制附子的单煎混合剂及混合煎剂与附子单煎剂相似,两药配后没有增毒作用。与生品比较,炮制过的半夏与附子配伍,其毒性小,安全性高。而根据历代医家使用经验,同时配伍甘草、生姜等药物可缓解附子半夏毒性。半夏辛开散结、燥湿化痰消痞、降逆止呕,附子回阳救逆、温里扶阳、散寒止痛,两者同用,既可温脾肾阳,又能降逆止呕,尤适于脾肾阳虚、沉寒痼冷、痰湿不化、水饮内盛者。临床运用若辨证准确、合理配伍运用、煎煮得当,附子与半夏配伍“相反”不是绝对禁忌,但应用时也必须小心谨慎,密切观察病情,中病即止,不能长期大量服用。

                







































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